A maioria das pessoas que decidem ser vacinadas contra a Covid-19 pode apoiar sua escolha com dados de ensaios clínicos, que demonstraram a segurança e eficácia das vacinas Moderna e Pfizer / BioNTech. Mas as pessoas que sofrem de doenças auto-imunes, especialmente aquelas que tomam medicamentos supressores do sistema imunológico, estão enfrentando a decisão de receber uma injeção sem o benefício de uma orientação robusta baseada em evidências, uma vez que foram excluídas da clínica Moderna, Pfizer / BioNTech e AstraZeneca ensaios.
Na ausência de dados de ensaios clínicos, como as pessoas com doenças autoimunes devem abordar a análise de risco / benefício de serem vacinadas? Aqui está o que vários especialistas têm a dizer.
Autoimunidade é uma grande tenda
A doença autoimune (literalmente “autoimune”) acontece quando o sistema imunológico ativa sua agressão nas células e tecidos saudáveis do próprio corpo. De acordo com a American Autoimmune Related Diseases Association (AARDA), existem mais de 100 doenças autoimunes conhecidas. Algumas, como artrite reumatoide, tireoidite de Hashimoto, lúpus, esclerose múltipla, diabetes tipo 1 e doença inflamatória intestinal são relativamente comuns, enquanto outras são raras e difíceis de diagnosticar.
Aproximadamente 24 milhões de pessoas nos Estados Unidos têm pelo menos uma doença autoimune, de acordo com o National Institutes of Health (NIH), e muitos têm mais de uma. Estima-se que 41 milhões de pessoas tenham autoanticorpos, moléculas que indicam risco de desenvolver doenças autoimunes.
Os ensaios clínicos da vacina Covid-19 envolveram algumas pessoas com doenças autoimunes, mas excluíram outras. As doenças autoimunes variam tanto em gravidade quanto em tipo, variando de incômodas a fatais. Algumas, como a tireoidite de Hashimoto, são direcionadas a uma única área (como a tireoide) e podem ser administradas sem medicamentos. Pessoas nesta categoria estiveram envolvidas nos ensaios clínicos das vacinas. (Embora Patrick Hanaway, MD, um médico de família em Asheville, Carolina do Norte, e consultor sênior do CEO do Institute for Functional Medicine, observe que nem Moderna nem Pfizer segregou aqueles com doença autoimune em seus dados relatados para avaliar quaisquer diferenças na vacina resposta – dados que podem ser úteis para médicos e pesquisadores.)
Pessoas que sofrem de doenças autoimunes sistêmicas, como lúpus e doença de Crohn, que muitas vezes requerem medicamentos supressores da imunidade para controlar os sintomas e requer entender para que serve Addera, foram excluídas dos testes da vacina.
Isso não é incomum. Pessoas em terapias imunossupressoras, como medicamentos antirreumáticos modificadores da doença (DMARDs) e produtos biológicos, são frequentemente excluídas dos ensaios clínicos. Os fabricantes geralmente determinam a segurança e eficácia da linha de base de uma vacina para o público em geral antes de avaliar quaisquer diferenças em outras populações mais desafiadoras. A resposta dessas populações é então observada na fase 4, ou vigilância “pós-comercialização”, após a vacina receber a aprovação do FDA.
Mas a falta de dados de ensaios clínicos, embora não seja incomum, significa que as pessoas com doenças autoimunes podem ter preocupações sobre como a vacina Covid-19 pode afetá-los. Essas preocupações se enquadram em duas categorias principais: segurança e eficácia.
As vacinas Covid-19 são seguras para pessoas com doenças autoimunes?
“Como as pessoas que tomavam imunossupressores não estavam nos testes, não ficamos sem dados diretos para responder a essa pergunta”, disse Gregory Poland, MD, vacinologista da Mayo Clinic em Rochester, Minnesota, e diretor do Grupo de Pesquisa de Vacinas da Mayo Clinic . “Então, perguntamos:‘ Existe um mecanismo biológico pelo qual qualquer vacina causaria danos ou um problema para pessoas com doenças auto-imunes? ’”
Existe uma categoria de vacinas para a qual a resposta é sim: vacinas vivas que usam um vírus vivo atenuado ou enfraquecido. Os exemplos incluem sarampo, caxumba e rubéola (MMR); varicela; e vacinas contra a gripe intranasal. Como essas vacinas usam um vírus vivo, as pessoas com sistema imunológico comprometido ou em uso de drogas imunossupressoras podem ter maior risco de eventos adversos após recebê-los. (As vacinas vivas também não devem ser administradas a mulheres grávidas, porque podem ser prejudiciais para o bebê, de acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças.)
“Minha recomendação geral é tomar a vacina. Mesmo que você não tenha proteção total, provavelmente ainda é melhor obtê-la do que não obtê-la. ”
Porém, é importante ressaltar que nenhuma das vacinas da Covid-19 aprovadas ou com aprovação prevista em breve se enquadram nessa categoria. Ambas as vacinas Moderna e Pfizer usam uma nova tecnologia de vacina que se baseia no RNA mensageiro (mRNA) – essencialmente introduzindo instruções de construção para a proteína spike SARS-CoV-2 no corpo para que ele possa construí-la e aprender a reconhecê-la e neutralizá-la quando e se a coisa real aparecer.
Existe alguma outra maneira pela qual uma vacina poderia causar danos a pessoas com doenças auto-imunes?
“Uma preocupação é se uma vacina pode desencadear um surto de doença autoimune ou causar doença autoimune em alguém que é suscetível”, diz Sarfaraz Hasni, MD, diretor do Programa de Pesquisa Clínica de Lúpus do Instituto Nacional de Artrite e Doenças Musculoesqueléticas e de Pele do National Institutes of Health em Bethesda, Maryland. As crises autoimunes são o início repentino e grave de sintomas como fadiga, dor e inchaço nas articulações, febre, glândulas inchadas, problemas de pele e problemas digestivos.
“Estudos que analisam grandes conjuntos de dados não foram conclusivamente capazes de dizer que obter uma vacina pode desencadear uma doença auto-imune ou causar um surto, embora existam relatos anedóticos”, disse Hasni.
A Polônia, cujo Mayo Clinic Vaccine Research Group realizou uma extensa pesquisa financiada pelo NIH investigando os fatores genéticos da resposta à vacina viral, diz que não viu nenhuma evidência de vacinas que exacerbem as doenças autoimunes – embora sua pesquisa não tenha incluído as novas plataformas de vacinas de mRNA.
Então, há mais alguma coisa sobre as vacinas de mRNA para se preocupar?
Em um artigo de 2018 na Nature Reviews Drug Discovery, Drew Weissman, MD, PhD, da Universidade da Pensilvânia e um pioneiro da tecnologia de mRNA, escreveu: “Uma possível preocupação pode ser que algumas plataformas de vacinas baseadas em mRNA induzem respostas potentes de interferon tipo I , que foram associados não apenas à inflamação, mas também potencialmente à autoimunidade. ”
Algumas doenças autoimunes, incluindo o lúpus, são causadas por uma alta resposta de interferon no corpo, diz Hasni. Portanto, estimular essa via – como fazem as vacinas de mRNA – poderia teoricamente causar um surto.
Mas, neste ponto, essa preocupação permanece especulativa. “Você poderia imaginar uma resposta do interferon tipo 1 que poderia exacerbar uma doença autoimune? Teoricamente, sim, mas não foi observado ”, disse Poland. “Eu diria que alguém com uma doença auto-imune teria um risco muito maior de complicações de infecção por Covid-19.”
“Se você já está em uma crise [auto-imune] em que seu sistema imunológico está enlouquecendo, isso pode piorar a crise. Em geral, é melhor esperar até que o flare esteja sob controle e as coisas se acalmem. ”
Hasni concorda. “Se o benefício de uma vacina é que ela pode protegê-lo de uma infecção viral que pode ser mortal ou deixá-lo realmente doente, e o risco é um surto de doença que pode ser controlado de forma eficaz com medicamentos na maioria dos pacientes, então a vacina fornece uma maior benefício. ”
Tanto Hanaway quanto Hasni dizem que, embora o benefício de receber uma vacina Covid-19 supere o risco de uma possível crise autoimune, as pessoas com autoimunidade devem fazer todo o possível para garantir que não estejam em um estado de crise ativa quando receberem a vacina.
“Quando você dá uma vacina, ela acelera o sistema imunológico”, explica Hasni. “Se você já está em uma crise [auto-imune] em que seu sistema imunológico está enlouquecendo, isso pode piorar a crise. Em geral, é melhor esperar até que a chama esteja sob controle e as coisas se acalmem.
“Como clínico, não quero que meus pacientes com doenças auto-imunes tomem a vacina enquanto têm um surto ativo”, diz Hanaway. “Vamos diminuir a inflamação e colocar o corpo em um estado em que ele possa ter uma reação imunológica útil à vacina.”
Para Hanaway, isso significa usar ferramentas integrativas de dieta, suplementação e redução do estresse para ajudar a reduzir a reação exagerada do sistema imunológico e colocar o corpo em um estado mais quiescente. Hasni acrescenta que, dependendo da condição e da gravidade da crise, os esteróides também podem ser necessários em curto prazo para acalmar as coisas antes que uma pessoa receba a vacina.
O resultado final sobre a segurança das vacinas Covid-19 para pessoas com autoimunidade: “Até que tenhamos dados em contrário, para a maioria das pessoas com doença autoimune, seu risco de complicação de infecção é muito maior do que o pequeno risco observado atribuível a qualquer uma das vacinas da Covid ”, diz Poland.
Hanaway concorda, acrescentando que o potencial da infecção por SARS-CoV-2 de levar à síndrome pós-Covid-19 (sintomas persistentes sofridos pelos chamados long-haulers) é mais uma razão para as pessoas com doença autoimune optarem pela vacinação.
As vacinas Covid-19 são eficazes para pessoas com doenças autoimunes?
A outra área de preocupação: os medicamentos imunossupressores que ajudam os pacientes autoimunes a controlar seus sintomas podem afetar a capacidade do corpo de montar uma resposta imunológica robusta a uma vacina Covid-19?
Talvez, diz a Polônia. “Em circunstâncias normais, as vacinas [Moderna e Pfizer] são 95% eficazes, então cerca de 5% não respondem”, diz ele. “Esse número provavelmente será maior em pessoas que tomam imunossupressores”.
“Em alguns subconjuntos de doenças auto-imunes, você não obtém resposta imunológica suficiente às vacinas, mas não é verdade para todos”, acrescenta Hasni. Fatores importantes incluem o tipo de doença, se está ativa ou em remissão e, mais criticamente, o tipo de medicamento que está sendo tomado.
De acordo com Hasni, três medicamentos em particular podem diminuir uma resposta eficaz à vacina:
O rituximabe é um medicamento citotóxico que mata as células B, responsáveis pela formação de anticorpos. Geralmente é administrado por infusão uma vez a cada seis meses. “Se pudermos atrasar a administração do medicamento por duas a quatro semanas e aplicar a vacina nessa janela, a pessoa deve ser capaz de desenvolver imunidade suficiente”, diz Hasni.
O metotrexato é usado para tratar várias doenças, mais comumente a artrite reumatóide, e é administrado semanalmente. Se puder ser mantido por duas semanas antes de a vacina ser dada e outras duas semanas depois, para que o corpo possa montar uma resposta imunológica, isso pode ser útil, diz Hasni. “Mas às vezes isso não é possível se um paciente está queimando. Nesse caso, você ainda pode dar a vacina – apenas pode não ser tão eficaz quanto você esperava. ”
Prednisona ou outros esteróides são comumente usados em uma variedade de doenças autoimunes e podem embotar a resposta imunológica em altas doses. “Se alguém está tomando 7,5 miligramas ou mais de prednisona por dia, sua resposta pode não ser tão boa”, diz Hasni. “Se menos do que isso, geralmente não é um problema.”
À medida que os médicos e pesquisadores coletam mais dados ao longo do tempo, podem haver recomendações adicionais sobre os diferentes regimes de dosagem da vacina ou doses de reforço.
“Minha recomendação geral é tomar a vacina”, diz Hasni. “Mesmo que você não tenha proteção total, provavelmente ainda é melhor obtê-la do que não obtê-la.”
Depois de receber a vacina, Hanaway desaconselha a tentativa de “eliminar” quaisquer sintomas ou efeitos colaterais que possam ocorrer imediatamente após a ocorrência. “Se você sentir tonturas, fadiga, febre baixa, é o sistema imunológico inato respondendo de maneira adequada”, explica ele. “Deixe o corpo ter a reação imunológica – é isso que lhe dará proteção”.